【政策解读】巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案

　　为深入贯彻落实党中央、国务院关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的决策部署和自治区党委、政府、盟委、行署有关精神，根据内蒙古自治区医疗保障局 民政厅 财政厅 卫生健康委员会 税务局 银保监局 乡村振兴局《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案》（内医保密〔2021〕6号）要求，结合我盟实际，制定我盟巩固医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案。

　　一、待遇保障政策

　　（一）资助参保政策

　　根据脱贫人口实际困难，统筹完善居民医保分类资助参保政策。2022年，医疗救助对特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口、已脱贫享受政策人员参加基本医疗保险个人缴费部分给予全额资助。2023-2025年，医疗救助对特困人员、孤儿参加基本医疗保险个人缴费部分给予全额资助，对返贫致贫人口按参加基本医疗保险个人缴费部分的80%予以资助，对低保对象、纳入农村牧区低收入人口监测范围的脱贫不稳定人员和边缘易致贫人员，按参加基本医疗保险个人缴费部分的70%予以资助。

　　未纳入农村牧区低收入人口监测范围的稳定脱贫人口,按标准退出，不再享受医疗救助资助参保政策。

　　参保缴费期过后,新纳入的应资助的未参保对象，个人参保缴费部分、四级财政补助由所属旗县市财政按照上述全额、定额规定给予补助。

　　（二）大病保险倾斜政策

　　巩固大病保险保障水平，在全面落实大病保险普惠待遇政策基础上，2022-2025年，大病保险继续对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施倾斜政策，起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，取消年度最高支付限额。对不属于特困人员、低保对象和返贫致贫人口的脱贫人口取消脱贫攻坚期大病保险倾斜政策，转为按规定享受基本医疗保险和普通大病保险待遇。

　　（三）医疗救助政策

　　完善统一规范的医疗救助制度，严格执行基本医保“三个目录”规定，原则上在年度救助限额内，特困人员、孤儿政策范围内个人自付住院医疗费用通过医疗救助给予全额救助；低保对象、返贫致贫人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例70%；脱贫不稳定人员和边缘易致贫人员等政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例65%。统筹加大门诊慢特病救助保障，门诊和住院救助共用年度救助限额。

　　（四）坚决治理医保扶贫领域过度保障政策。根据中共兴安盟委员会、兴安盟行政公署印发《关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的实施意见》的通知（兴党发〔2021〕11号）精神，取消我盟脱贫攻坚期健康扶贫财政兜底保障措施，确保医疗救助有效衔接、待遇平稳过渡、基金收支平衡。

　　二、防范化解因病返贫致贫长效机制

　　（一）做好因病返贫致贫风险监测

　　依托农村牧区低收入人口监测平台，建立健全防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制。开展常态化监测，在过渡期全面覆盖脱贫人口，重点监测农村牧区低收入人口，包括民政和乡村振兴部门认定的具有明确身份标识的特困、低保、脱贫不稳定人员和边缘易致贫人员、因病刚性支出较大导致基本生活出现严重困难人员等。

　　（二）分类明确预警监测标准。

　　属于特困、低保等纳入兜底保障的脱贫人口，年度医疗费用经基本医保、大病保险、医疗救助、商业保险等支付后，个人累计负担超过我盟农村牧区常住居民上年人均可支配收入的50%的，纳入因病返贫监测。属于低收入人口、脱贫不稳定人员、边缘易致贫人员或因病刚性支出较大导致基本生活出现严重困难的脱贫人员，年度医疗费用经基本医保、大病保险、医疗救助、商业保险等支付后，个人累计负担超过我盟农村牧区常住居民上年人均可支配收入，开展因病致贫监测。

　　三、整体提升农村牧区医疗保障和健康管理水平

　　（一）提升农村牧区经办管理服务能力

　　依托统一的医疗保障经办管理体系，重点加强农村地区医保经办能力建设，大力推进服务下沉。继续实行县域内先诊疗后付费制度，做好参保人员盟内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”服务。基本实现异地就医备案线上办理，稳步推进门诊费用跨省直接结算工作。

　　（二）补齐农村牧区医疗卫生服务供给短板。

　　农村牧区低收入人口在自治区范围内按规定转诊并在定点医疗机构就医，住院起付线连续计算，执行参保地同等待遇政策。将符合条件的“互联网+”诊疗服务按程序纳入医保支付范围，提高优质医疗服务可及性。加强基层医疗卫生机构能力建设，探索对紧密型医疗共同体实行总额付费，加强监督考核。引导医疗卫生资源下沉，整体提升农村牧区医疗卫生服务水平，促进城乡资源均衡配置。

　　（三）综合施措合力降低看病就医成本。

　　推动药品集中带量采购采购工作制度化、常态化发展，落实好医保资金结余留用、医保基金直接结算等配套措施。严格执行国家医保药品目录，落实国家高值医用耗材基本医保准入制度，完善我盟高值医用耗材管理。做好医保协议管理，持续推进支付方式改革，配合卫生健康部门规范诊疗管理。严格把握医疗救助对象住院指征和基本医保目录外费用比例,三级医疗机构控制在15%以内，二级医疗机构控制在10%以内，一级医疗机构控制在5%以内，对超目录外费用由医疗机构承担，医保基金不予支付。

　　（四）引导实施合理诊疗促进有序就医

　　继续保持基金监管高压态势，加快推进医保智能监管子系统落地应用，完善举报奖励机制，切实压实盟市、旗县两级监管责任，加大对诱导住院、虚假医疗、挂床住院等行为打击力度。规范医疗服务行为，引导居民有序合理就医。全面落实异地就医地管理责任，优化异地就医结算管理服务。建立健全医保基金监督检查、信用管理、综合监管等制度，推动建立跨区域医保管理协作协查机制。

　　文件下载：兴医保发〔2021〕93号.pdf