打印梁大平、孟昭山委员：
两位委员提出的《关于将泌尿系统前列腺超声列为老年人体检项目的提案》收悉，现答复如下：
一、工作现状和进展情况
按照《国家基本公共卫生服务规范第三版》，我委制定年度《基本公共卫生服务项目实施方案》，基层医疗机构规范开展门诊诊疗和入户随访、体检等工作，每年免费为65岁及以上老年人提供1次健康体检、1次中医体质辨识、建立1份居民电子健康档案、提供1次健康评估和健康指导。建立健康档案包括将随访、健康管理、健康评价、健康体检和指导等情况及时录入到健康档案中，并及时更新服务内容；健康教育包括对辖区65岁及以上老年人提供健康宣传教育活动，对每位签约家庭医生服务的65岁及以上老年人提供1次面对面的健康咨询和指导。健康体检包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断，进行中医体质辨识等健康管理服务。辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾肾）检查等。
在《国家基本公共卫生服务规范第三版》中，因老年人泌尿系统前列腺超声未列为免费体检项目范围内，为早发现早诊断早治疗老年人泌尿系统疾病，有效降低前列腺疾病患病率，我委结合工作实际，按照《兴安盟家庭医生签约服务筹资管理实施方案（试行）》，制定《兴安盟65岁以上老年人家庭医生签约服务包》，将泌尿系统前列腺超声列为老年人签约服务重要内容，落实家庭医生签约服务费由医保基金和公卫经费共同负担政策。
自2016年家庭医生签约服务在全国开展以来，我盟也紧跟时代要求和人民需求，多措并举做实做细家庭医生签约服务，取得了积极进展，也得到了群众的认可和欢迎。截至目前，兴安盟常住人口家庭医生签约服务人数达90.1309万人、签约率64%，重点人群签约率85%，进一步健全以家庭医生为健康守门人的全科医生制度。
二、关于所提建议的答复
按照盟行政公署办公室印发《关于进一步促进乡村医疗卫生服务体系健康发展的实施方案》，开展家庭医生签约服务提质增效行动。
（一）建立团队，明确职责。按照《兴安盟卫健委关于规范家庭医生签约服务工作的实施方案》，根据旗县实际，重新完善由县级医院专科医生、基层全科医生、护士、公共卫生医师等组成医防融合签约服务团队，明确团队成员的组成、工作职责。一是在县域医共体总医院组建二三级医院多学科包括呼吸内科、心血管内科、内分泌科、泌尿内科、消化内科、肾内科、康复科、中（蒙）医科、妇科、外科、护理、药学和精神心理等专科医师签约团队，将团队名册提供给基层医疗机构，根据居民健康状况和服务需求，由家庭医生团队队长负责对接二三级医院专科签约团队，参与疑难疾病的诊疗。要求对上级医院专科医生参与团队签约服务工作要有工作记录。二是在每个家庭医生团队中，基层医疗机构至少有1名中（蒙）医类别医师，提供中（蒙）医药服务全覆盖，对于暂无中（蒙）医师的基层机构，由所在辖区旗县级中医（蒙医）医院派出专家定期加入家医团队提供服务。三是明确签约饱和度，原则上，以个人开展服务的，每个家庭医生签约人口不超过800—1000人；以团队开展服务的 ，每个团队签约人口不超过2000人。签约服务可以个人或团队开展。
（二）摸清底数，细化网格。开展社区（村居）网格服务工作法。以乡镇为单位建立健全全盟家庭医生团队档案。家庭医生团队会同村居委干部全面摸清掌握辖区65岁老年人人群底数，全部重新面对面建立电子健康档案。将随访、健康管理、健康评价和指导等情况及时录入到健康档案中，进行动态更新，确保居民健康档案完整性、规范性、真实性、及时性。
（三）有效签约，规范履约。按照《兴安盟65岁以上老年人家庭医生签约服务包》，各地将泌尿系统前列腺超声列为老年人签约服务重要内容。根据签约居民健康状况和服务需求，分类建册，制定健康管理方案，开展老年人重点疾病，前列腺疾病早期筛查、失能预防与干预、心理关爱、口腔健康、营养改善、慢性病管理、安宁疗护、医养结合等健康管理服务。
一是65岁以上老年人慢性病健康管理。对高血压、糖尿病、高血脂等“三高”老年人慢性病患者和泌尿系统前列腺疾病高危人群提供预防、健康教育、临床诊疗、长期处方、靶器官损害筛查、综合评估、随访康复、生活方式指导、运动处方等服务。县级以上医生为“三高”患者和泌尿系统前列腺疾病患者制定个性化健康管理方案，提供并发症筛查、检查、检验，为签约慢性病患者提供用药精细化指导和个性化药物指导，尤其多病共患、多重用药方案优化。有效解决血压、血糖控制效果不理想、并发症多发问题。指导基层家庭医生做好用药不良反应监测，及时根据病情和依从情况调整治疗方案。结合年度健康体检和年度诊疗方案、并发症筛查和干预结果，每年提供1次年度综合评估，包含患者疾病转归、综合风险评估变化等，提出延续或调整计划。对基层人员开展“三高”和泌尿系统前列腺疾病防治的相关技能和业务培训。基层家庭医生根据上级医生制（审）定的疾病防治措施，指导患者规范服药，规范检查，并监测患者的用药不良反应等情况。根据患者情况开展个性化健康宣教，及时回应签约老年人的健康咨询和问题，明确生活方式干预措施、频次和短、长期干预目标。对于疑难急危重症患者，出现并发症或原有并发症加重患者，及时转诊到上级医院。
二是丰富服务内涵。在符合医疗机构诊疗规定前提下，为确有需要的老年人、失能半失能人员、术后恢复期患者、残疾人等提供用药指导、康复理疗、护理服务、健康监测等上门医疗服务。为符合条件的签约慢性病患者优先提供4-12周长期处方服务。开展家庭病床服务，提供针灸、康复理疗、常见药物开具等，中医药养生保健服务等医养结合管理服务，同时指导护工对卧床老人的护理，帮助提升护工护理技能。
（四）精准对接，双向转诊。建立双向转诊的协同服务关系并签订协议书。一是畅通上转渠道。在县域医共体内牵头医院要为基层医疗卫生机构开设绿色通道，指定专人（如，医务科科长）负责与家庭医生团队长进行对接，对需转诊的患者及时予以转诊。同时给家庭医生一定比例的医院专家号、住院床位等资源，对经家庭医生团队转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。二是精准对接下转患者。经上级医院治疗后的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者，应当及时下转至基层医疗卫生机构，由家庭医生团队长负责安排指导或协调继续治疗与康复。三是制订双向转诊制度和流程，对上转或下转的病人做好相应记录，建立转诊工作台账。
三、下一步工作目标和计划
下一步我委要以提高家庭医生主动签约、群众愿意签约这两个吸引力为目标，做实家庭医生签约服务，为居民提供主动、连续、综合的健康管理服务。
（一）加强绩效考核，做实做细家庭医生签约服务。按照《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发〔2022〕10号）和我委《关于规范家庭医生签约服务管理的实施方案》，准确把握家庭医生签约服务“三个有效”（有效签约、有效服务和有效控费）的内涵要求，基于“准确规范、做实做优、循序渐进和信息化支撑”的绩效考核工作原则，制定《全盟家庭医生签约服务考核质控方案》，加强医防融合家庭医生签约服务质量考核和监督力度，将签约服务人数、服务质量、重点人群占比、续约率、健康管理效果以及签约居民满意度等作为评价指标，利用信息化手段和居民回访等方式，定期对基层医疗卫生机构和家庭医生（团队）开展监督评价，考核评价结果同经费拨付、绩效分配等挂钩。
（二）加大宣传力度，提高群众的知晓率和参与率。每年5月19日“世界家庭医生日”，组织基层医疗机构开展线上线下相结合的宣传活动。通过张贴主题海报、播放宣传视频、发放宣传单、充分利用各种宣传媒介，广泛开展宣传活动，向居民全面宣传新时期家庭医生签约服务有关政策，提高群众知晓率。组织开展现场签约、咨询义诊、健康讲座、健康体检、健康知识科普等多种形式的活动，引导更多居民参与家庭医生签约服务，确保签约服务覆盖面持续扩大，签约服务质量和满意度持续提升。开展优秀家庭医生服务团队和星级家庭医生典型评比活动，挖掘典型，予以表彰，提升家庭医生职业荣誉感，营造良好的社会氛围。
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兴安盟卫生健康委员会
2024年6月7日
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